Ασφάλιση υγείας: ουσία, σκοπός και είδη ασφάλισης υγείας στη Ρωσική Ομοσπονδία

2024 Συγγραφέας: Howard Calhoun | [email protected]. Τελευταία τροποποίηση: 2023-12-17 10:23

Η δημογραφική κατάσταση, η αλλαγή των κρατικών προτεραιοτήτων στον τομέα των δαπανών του προϋπολογισμού οδήγησαν σε αύξηση του ρόλου των ιδιωτικών πηγών χρηματοδότησης της υγείας. Σε όλες τις χώρες όπου η ιατρική ασφάλιση αναπτύσσεται εντατικά, εμφανίζονται μεμονωμένα προϊόντα για την προστασία της ζωής και της υγείας των πελατών. Η Ρωσία δεν αποτελεί εξαίρεση. Εξετάστε τους κύριους τύπους ασφάλισης υγείας στη Ρωσική Ομοσπονδία.

Essence

Είναι απαραίτητο να γίνει διάκριση μεταξύ των όρων «ασφαλιστική ιατρική» και «ασφάλιση υγείας». Στην πρώτη περίπτωση, μιλάμε για τον τρόπο χρηματοδότησης του τομέα της υγείας και στη δεύτερη, για το είδος της δραστηριότητας. Ας εξετάσουμε λεπτομερέστερα τη φύση και τα είδη της ασφάλισης υγείας.

Αυτός ο όρος αναφέρεται σε μια μορφή κοινωνικής προστασίας του πληθυσμού στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης. Σκοπός του είναι, σε περίπτωση ασφαλισμένου συμβάντος, να παρέχει στους πολίτεςτη δυνατότητα να λάβει ιατρική περίθαλψη σε βάρος των συσσωρευμένων χρημάτων και να χρηματοδοτήσει προληπτικές διαδικασίες. Τα είδη ασφάλισης υγείας είναι υποχρεωτική και εθελοντική προστασία του πληθυσμού.

Η ουσία αυτής της διαδικασίας είναι η μεταφορά κινδύνων που σχετίζονται με την απώλεια της υγείας (προσωρινή ή μόνιμη) και η αποζημίωση για το κόστος που σχετίζεται με την αποκατάστασή της. Η συμφωνία με τον ασφαλιστή επισημοποιείται από τη σύμβαση. Το αντικείμενο είναι ο κίνδυνος λήψης δαπανών που προκύπτουν σε σχέση με την αίτηση του ασφαλισμένου σε ιατρικό ίδρυμα για ιατρική περίθαλψη. Το ποσό της εισφοράς υπολογίζεται με βάση την πιθανότητα ασφαλιστικού συμβάντος, την κατάσταση της υγείας του πελάτη, την ηλικία του και άλλους παράγοντες. Τα θέματα είναι: πολίτες, ασφαλισμένοι, ιατρικός οργανισμός.

Οι αρχές λειτουργίας της ασφαλιστικής ιατρικής καθορίζονται σε νομοθετικό επίπεδο:

• συμμετοχή Ρώσων σε προγράμματα υποχρεωτικής ιατρικής ασφάλισης (CHI);
• όγκος και προϋποθέσεις παροχής βοήθειας στον πληθυσμό στο πλαίσιο της υποχρεωτικής ιατρικής ασφάλισης;
• αριθμός δωρεάν παρεχόμενων υπηρεσιών;
• συμμετοχή πολιτών της Δημοκρατίας της Μολδαβίας στην εθελοντική ασφάλιση (VHI), η οποία καλύπτει υπηρεσίες που υπερβαίνουν το πρόγραμμα CHI·
• συνδυασμός VHI και CHI.

Νομική πλευρά του ζητήματος

Τα δικαιώματα των πολιτών στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης κατοχυρώνονται στο άρθρο. 41 του Συντάγματος της Ρωσικής Ομοσπονδίας και του νόμου "για την ιατρική ασφάλιση στη Ρωσική Ομοσπονδία". Οι κανονισμοί αυτοί ορίζουν ότι όλοι οι πολίτες έχουν δικαίωμα στην ιατρική περίθαλψη. Σε κρατικούς και δημοτικούς φορείς παρέχεται δωρεάν, δηλαδή σε βάρος του προϋπολογισμού,ασφάλιστρα και άλλα εισοδήματα. Οι κάτοικοι και οι μη κάτοικοι που διαμένουν στο έδαφος της Ρωσικής Ομοσπονδίας υπόκεινται σε CHI. Δηλαδή, η υγειονομική περίθαλψη θα πρέπει να ικανοποιεί την ανάγκη των ανθρώπων να διατηρήσουν το επίπεδο υγείας, ανεξάρτητα από τις υλικές τους δυνατότητες.

Ασφάλιση υγείας: τύποι, διαφορές

Στο έδαφος της Ρωσικής Ομοσπονδίας, μπορείτε να εκδώσετε ένα συμβόλαιο υποχρεωτικής, εθελοντικής και διεθνούς ιατρικής ασφάλισης. Και οι τρεις τύποι διαφέρουν ως προς το κόστος, την ποιότητα και την ποσότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών. Η πολιτική CHI είναι υποχρεωτική για όλα τα άτομα που κατοικούν στην επικράτεια της Ρωσικής Ομοσπονδίας. Χωρίς αυτήν, παρέχεται δωρεάν μόνο επείγουσα ιατρική περίθαλψη. Εάν ο ασφαλιστής επιθυμεί να λάβει τον όγκο των υπηρεσιών σε μεγαλύτερη ποσότητα ή καλύτερη ποιότητα, τότε αποκτά συμβόλαιο VHI. Οι τουρίστες που ταξιδεύουν εκτός της επικράτειας της Ρωσικής Ομοσπονδίας πρέπει να συνάψουν διεθνή ασφάλιση.

CMI

Ο κίνδυνος αναπηρίας αναφέρεται σε κινδύνους που είναι πέρα από τον έλεγχο του ατόμου αλλά έχουν ως αποτέλεσμα σημαντικό κόστος. Δεν αφορούν μόνο μεμονωμένους πολίτες, αλλά και την κοινωνία συνολικά. Ενδιαφέρεται για τη διατήρηση της υγείας όλων των μελών.

Η υποχρεωτική ασφάλιση υγείας είναι ένα είδος κοινωνικής ασφάλισης. Εγγυάται προστασία σε περίπτωση ασθένειας σε όλα τα άτομα εξίσου. Η υποχρεωτική ασφάλιση υγείας είναι ένα είδος προστασίας της περιουσίας που παρέχει σε όλους τους πολίτες, ανεξαρτήτως φύλου, ηλικίας και κοινωνικής θέσης, ίσες ευκαιρίες για ιατρική περίθαλψη. Υλοποιείται μέσω ενός συστήματος κεφαλαίων (Ομοσπονδιακή,εδαφικές) και εξειδικευμένες οργανώσεις. Οι τελευταίες εκτελούν εργασίες MHI σε μη εμπορική βάση. Οι ασφαλιστές είναι μεσάζοντες μεταξύ ταμείων και ιδρυμάτων που παρέχουν υπηρεσίες στους πολίτες. Η οργάνωση και ο έλεγχος σε ολόκληρο το σύστημα πραγματοποιείται μέσω ιδρυμάτων - μη κερδοσκοπικών ιδρυμάτων που λειτουργούν σύμφωνα με τη νομοθεσία της Ρωσικής Ομοσπονδίας.

Το CHI χρηματοδοτείται από ασφάλιστρα (εκπτώσεις από τον ενιαίο φόρο ύψους 3,6%), πληρωμές από τον προϋπολογισμό. Σε αυτό το σύστημα, οι εργοδότες ενεργούν ως ασφαλιστές, οι οποίοι πρέπει να συνάπτουν συμβάσεις υπέρ των εργαζομένων, μεμονωμένων επιχειρηματιών και κρατικών φορέων σε όλα τα επίπεδα.

Πολιτική CMI

Αυτό το έγγραφο πιστοποιεί το δικαίωμα ενός πολίτη της Ρωσικής Ομοσπονδίας να λαμβάνει δωρεάν ιατρική περίθαλψη στο πλαίσιο του προγράμματος. Περιέχει πληροφορίες σχετικά με τον ιδιοκτήτη του συμβολαίου, τον αριθμό του συμβολαίου με την ασφαλιστική εταιρεία, ένα σημάδι κατά την προσάρτηση σε μια συγκεκριμένη κλινική.

Μπορείτε να εκδώσετε ένα συμβόλαιο σε οποιαδήποτε ασφαλιστική εταιρεία που περιλαμβάνεται στο μητρώο CHI. Λειτουργεί σε όλη την επικράτεια της Ρωσικής Ομοσπονδίας. Σε περίπτωση αλλαγής του ονοματεπώνυμου, του τόπου διαμονής, των στοιχείων των εγγράφων ή τυχόν ανακρίβειων, το ασφαλιστήριο πρέπει να επανεκδοθεί εντός ενός μηνός. Πρέπει να ενημερώσετε γραπτώς την ασφαλιστική εταιρεία για την απώλεια του συμβολαίου και στη συνέχεια να προχωρήσετε στη διαδικασία αντικατάστασης.

Προγράμματα υπηρεσιών

Ο όγκος και οι προϋποθέσεις για την απόκτηση εγγυημένης βοήθειας καθορίζονται από ειδικό έγγραφο. Το βασικό πρόγραμμα εκπονείται από το Υπουργείο Υγείας και εγκρίνεται από την κυβέρνηση. Σε αυτήνεδαφικά προγράμματα αναπτύσσονται στη βάση. Υποδεικνύουν τους κύριους τύπους ασφάλισης υγείας, την ποσότητα και την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών, τη δομή των τιμολογίων, τους τρόπους πληρωμής για βοήθεια. Τα δικαιώματα των ασφαλισμένων να λαμβάνουν CHI είναι τα ίδια σε όλη την επικράτεια της Ρωσικής Ομοσπονδίας.

Το βασικό πρόγραμμα παρέχει πρωτογενή υγειονομική, προληπτική, εξειδικευμένη ιατρική περίθαλψη σε άτομα με τις ακόλουθες ασθένειες:

• μολυσματικό, παρασιτικό (εκτός από αφροδίσια νοσήματα, φυματίωση και AIDS);
• καρκίνος, δέρμα, παθήσεις του ενδοκρινικού συστήματος;
• υποσιτισμός, εργασία του νευρικού, του ουρογεννητικού συστήματος;
• ασθένειες του κυκλοφορικού συστήματος;
• ασθένειες των ματιών, των αυτιών και του αναπνευστικού;
• τραυματισμοί;
• ασθένειες του μυοσκελετικού συστήματος;
• συγγενείς ανωμαλίες σε ενήλικες;
• ελαττωμένο ανοσοποιητικό σύστημα;
• χρωμοσωμικές ανωμαλίες;
• εγκυμοσύνη, τοκετός και άμβλωση.

Το εδαφικό πρόγραμμα περιλαμβάνει:

• κατάλογος ασθενειών και ειδών βοήθειας που παρέχονται στους πολίτες σε βάρος των πιστώσεων του προϋπολογισμού και των κεφαλαίων από το εδαφικό ταμείο υποχρεωτικής ιατρικής ασφάλισης·
• η διαδικασία παροχής ιατρικής περίθαλψης σε ορισμένες κατηγορίες πληθυσμού;
• λίστες ζωτικών φαρμάκων και ιατρικών προϊόντων, χωρίς τα οποία είναι αδύνατη η παροχή ιατρικής περίθαλψης;
• λίστα φαρμάκων που χορηγούνται με ιατρική συνταγή δωρεάν ή με έκπτωση 50%,
• λίστα οργανισμών που συμμετέχουνσε εφαρμογή προγράμματος.

Οι ιατρικές οργανώσεις που συμμετέχουν στο εδαφικό πρόγραμμα μπορούν να παρέχουν υπηρεσίες επί πληρωμή:

1. Υπό όρους διαφορετικούς από αυτούς που παρέχονται από το πρόγραμμα, συμπεριλαμβανομένων κατόπιν αιτήματος του πελάτη:

• ίδρυση ατομικής θέσης ιατρικής παρατήρησης για ενδονοσοκομειακή περίθαλψη·
• χρήση μη βασικών φαρμάκων.

2. Παροχή υπηρεσιών ανώνυμα.

3. Μη κάτοικοι, ανιθαγενείς που δεν έχουν πολιτική CHI.

4. Όταν ο ασφαλισμένος υποβάλλει ανεξάρτητα, με εξαίρεση τις περιπτώσεις έκτακτης ανάγκης, εξειδικευμένη βοήθεια.

Οι υπηρεσίες επί πληρωμή παρέχονται πέραν των εγγυημένων όγκων CHI. Η σύμβαση ορίζει τα είδη και τους όγκους της ιατρικής περίθαλψης, η οποία παρέχεται δωρεάν. Η άρνηση σύναψης σύμβασης δεν θα πρέπει να αποτελεί λόγο για τη μείωση της ποιότητας ή της ποσότητας των υπηρεσιών που παρέχονται στο πλαίσιο του κρατικού προγράμματος.

Εθελοντική ασφάλιση υγείας

Για να λαμβάνετε ιατρικές υπηρεσίες που υπερβαίνουν το καθορισμένο ελάχιστο, πρέπει να εκδώσετε πολιτική VHI. Συνάπτεται συμφωνία μεταξύ του πελάτη και της ασφαλιστικής εταιρείας, σύμφωνα με την οποία, σε αντάλλαγμα για το ασφάλιστρο που καταβάλλεται, ο ασφαλιστής αναλαμβάνει να χρηματοδοτήσει το κόστος θεραπείας μιας ασθένειας ή τραυματικού τραυματισμού.

Ανάλογα με τη μορφή πληρωμών, διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι εθελοντικής ιατρικής ασφάλισης: κύρια και πρόσθετη. Στην πρώτη περίπτωση, μιλάμε για την πληρωμή των εξόδων θεραπείας (δηλαδή, χρήματα στα χέρια του ασφαλιστήμην πάρεις). Επιπρόσθετα, η ασφάλιση προβλέπει την πληρωμή των διαδικασιών που δεν περιλαμβάνονται στο ΚΥΑ (πειραματική θεραπεία, οδοντιατρικές και προσθετικές υπηρεσίες, θεραπεία καρκίνου κ.λπ.) και έμμεσες δαπάνες (απώλειες αποδοχών λόγω αναπηρίας, γονική άδεια κ.λπ.).

Το VHI μπορεί να γίνει μεμονωμένα ή συλλογικά. Η δεύτερη επιλογή είναι πιο δημοφιλής σε όλο τον κόσμο. Στην περίπτωση αυτή, ασφαλισμένος είναι η επιχείρηση (εργοδότης), και ασφαλισμένος είναι οι εργαζόμενοί της. Σύμφωνα με τη συμφωνία, οι πολίτες μπορούν να λάβουν ιατρική βοήθεια σε ορισμένες περιπτώσεις. Αυτοί οι τύποι ασφάλισης υγείας στη Ρωσική Ομοσπονδία λειτουργούν σε εθελοντική βάση. Δηλαδή, το συμβόλαιο αγοράζεται κατόπιν αιτήματος του πελάτη και όχι χωρίς αποτυχία.

Πληρωμές

Τα ποσοστά τιμολογίων για VHI υπολογίζονται με βάση ιατρικά στατιστικά στοιχεία, βασικούς δημογραφικούς δείκτες (προσδόκιμο ζωής, θνησιμότητα), νοσηρότητα και ποσοστά νοσηλείας. Η πληρωμή εξαρτάται από τη διάρκεια της σύμβασης. Για ένα ετήσιο συμβόλαιο, τα τιμολόγια υπολογίζονται με βάση την υπαγωγή του ασφαλισμένου σε συγκεκριμένη ηλικιακή ομάδα. Οι πληρωμές γίνονται από τρέχουσες εισφορές. Τα τιμολόγια στις μακροπρόθεσμες συμβάσεις λαμβάνουν υπόψη όχι μόνο την ηλικία, αλλά και δημογραφικούς παράγοντες, στατιστικές νοσηρότητας κατά τη διάρκεια της σύμβασης. Οι συνεισφορές χρηματοδοτούν τρέχουσες πληρωμές και σχηματίζουν αποθεματικά για μελλοντικές πληρωμές.

Κόστος

Ασφάλιση υγείας, ο σκοπός, τα είδη των οποίων ήτανπου εξετάστηκαν προηγουμένως, αποσκοπούν στην προστασία των περιουσιακών συμφερόντων των ατόμων σε περίπτωση αναπηρίας. Ωστόσο, η VHI υπόκειται σε άτομα των οποίων τα ατομικά χαρακτηριστικά υγείας διαφέρουν από τα μέσα χαρακτηριστικά και η πιθανότητα εμφάνισης της νόσου είναι μεγαλύτερη.

Οι δασμολογικές τιμές για τέτοιες πολιτικές είναι πολύ διαφοροποιημένες. Προσαρμόζονται στις ακόλουθες ομάδες ανάλογα με τα αποτελέσματα της ιατρικής εξέτασης:

• Ομάδα 1 - πρακτικά υγιή άτομα που δεν έχουν επιβαρυμένη κληρονομικότητα. Υπάρχουν παιδικά, κρυολογήματα, σκωληκοειδίτιδα, κήλη? χωρίς κακές συνήθειες? δεν εργάζεται σε επικίνδυνες βιομηχανίες.
• Ομάδα 2 - άτομα με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ασθένειας, που επιδεινώνεται από κληρονομικότητα με διαβήτη, καρδιαγγειακές, νεφρικές και χολόλιθους, ψυχικές παθήσεις. Υπάρχει ιστορικό κρανιοεγκεφαλικού τραύματος. έχουν κακές συνήθειες. εργασία με επιβλαβείς συνθήκες παραγωγής.
• Ομάδα 3 - ικανά άτομα με χρόνιες παθήσεις. κατάχρηση αλκοολούχων ποτών, λήψη ηρεμιστικών. πάσχετε από νεύρωση, υπέρταση, στεφανιαία νόσο χωρίς στηθάγχη.

Οι τιμολογιακές τιμές διαφοροποιούνται από όλους αυτούς τους δείκτες και υπολογίζονται ξεχωριστά για κάθε κατεύθυνση.

Παραβίαση δικαιωμάτων

Όλοι οι θεωρούμενοι τύποι ασφάλισης υγείας λειτουργούν με τις ίδιες αρχές. Εάν αποκαλυφθεί ένα από αυτά τα γεγονότα, τα δικαιώματα των πολιτών να λαμβάνουν ποιοτική ιατρική περίθαλψη θεωρείται ότι παραβιάζονται:

• παράνομοσυλλογή από το ιατρικό προσωπικό κεφαλαίων για παροχή βοήθειας στα ποσά που προβλέπονται από το κρατικό πρόγραμμα·
• παράνομη συλλογή χρημάτων στα ταμεία ιατρικών ιδρυμάτων για παροχή βοήθειας, έκδοση παραπεμπτικών, συνταγές για φάρμακα,
• απόκτηση φαρμάκων και ιατρικών προϊόντων από τον κατάλογο που έχουν εγκριθεί από προγράμματα σε βάρος των ασθενών;
• μη συμμόρφωση με τους όρους ιατρικής περίθαλψης;
• άρνηση παροχής βοήθειας στο πλαίσιο της υποχρεωτικής ιατρικής ασφάλισης.

Αναλυτικές πληροφορίες σχετικά με τους τύπους ασφάλισης υγείας που διατίθενται σε μια συγκεκριμένη περιοχή μπορείτε να λάβετε από την εταιρεία, το Ταμείο Επικράτειας CHI, την Επιτροπή Υγείας.

Διεθνής πρακτική

Η προσβασιμότητα στις υπηρεσίες υγείας είναι βασικό ζήτημα σε κάθε χώρα. Τα είδη ασφάλισης υγείας προτεραιότητας εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τις ιστορικές παραδόσεις. Στις ΗΠΑ, όλα τα είδη ασφάλισης υγείας χρηματοδοτούνται από εθελοντικές εισφορές. Οι περισσότερες χώρες δεν έχουν πρόγραμμα δημόσιας χρηματοδότησης. Για αυτούς, το VHI είναι απόλυτη αναγκαιότητα. Ηλικιωμένοι και άποροι συμμετέχουν σε κρατικά προγράμματα. Αλλά για όλους τους εργαζόμενους, οι εργοδότες πληρώνουν για την πολιτική VMI. Το Ηνωμένο Βασίλειο διαθέτει Εθνική Υπηρεσία Υγείας. Οι πολιτικές VHI έχουν σχεδιαστεί με τέτοιο τρόπο ώστε οι πελάτες να μπορούν να πληρώνουν για μη προγραμματισμένη χειρουργική θεραπεία ή να βελτιώνουν την ποιότητα των ιατρικών υπηρεσιών. Σε ορισμένες χώρες, στη δευτερογενή αγορά αναπτύσσονται είδη ασφάλισης υγείας για πολίτες, με στόχο πρόσθετες πληρωμές που δεν καλύπτονται από ένα τακτικό ασφαλιστήριο. Προγράμματα στην Ευρώπηκρατική υποστήριξη. Αλλά η πιο σημαντική πηγή χρηματοδότησης είναι τα υποχρεωτικά ασφαλιστήρια συμβόλαια.